問診

    問診是詢問病人及其家屬，了解現(xiàn)有證象及其病史，為辨證提供依據(jù)的一種方法。

 

    明代醫(yī)家張景岳認為問診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務�！本C觀四診所獲證象，大半均由問診得來，即知此言不謬。問診范圍甚廣，現(xiàn)在僅將《景岳全書》所列十問加以增損進行研討，余未備述。

 

    一問寒熱二問汗，三問疼痛四問便，五問嘔眩六問悸，七苦八渴俱當辨，九問舊病十問團，病機全從證象驗。婦人尤必問經(jīng)期，先后閉崩宜問遍，再添片語告兒科，外感食積為常見。

 

    1.寒熱 惡寒、發(fā)熱是病人常有的自覺癥狀，都是衛(wèi)氣病變。

 

    惡寒：惡寒機理有二，一是外寒相侵，衛(wèi)陽被郁；一是自身陽虛，衛(wèi)陽不固。先以外寒言之：寒流驟至，機體為御寒侵，毛竅因寒而收縮，衛(wèi)氣不能出表，內(nèi)郁腠理，成為病人自覺惡寒而以手摸之則熱，反映了惡寒與發(fā)熱并見的外寒特征。其基本病理是：外感風寒→毛竅收縮→衛(wèi)陽被郁→不能出表而惡寒，郁結(jié)于里而發(fā)熱。若寒邪長驅(qū)而人，直中三陰，多呈經(jīng)遂痙攣，產(chǎn)生疼痛、氣喘、吐瀉、尿閉。次以自身陽虛言之：其人平素畏寒怯冷，是衛(wèi)外陽氣不足。追本窮源，衛(wèi)外陽氣不足是因腎陽虛損使然。其基本病理是：少陰陽虛→衛(wèi)陽虛損→固護無權(quán)→畏寒怯冷。

 

    發(fā)熱：一切發(fā)熱都是衛(wèi)氣病變，究其機理，有氣郁而化之實熱，陰不制陽之虛熱，也有營衛(wèi)不和、陽氣下陷、血虛陽浮、陰盛格陽之假熱，臨證必須察其虛實，辨其真假。

 

    實熱：衛(wèi)氣行于三焦，其升降出人有賴肺的宣降，脾的升降，肝的升發(fā)。如果外感六淫，邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣宣發(fā)之機被阻，郁結(jié)化熱，此為外因?qū)е滦l(wèi)氣郁結(jié)而化之實熱。五臟經(jīng)隧以及少陽三焦膜腠是由肝系之膜構(gòu)成，五大網(wǎng)絡系統(tǒng)和膜腠三焦都是氣血津液流通之所。如果內(nèi)傷七情，經(jīng)隧攣急，衛(wèi)氣升降出人受阻，郁結(jié)化熱，此即所謂五志化A的機理。外感發(fā)熱，其來勢急，內(nèi)傷發(fā)熱，其來勢緩；外感發(fā)熱，以全身發(fā)熱為特征，內(nèi)傷發(fā)熱，以局部發(fā)熱為特征。雖然病因有外感、內(nèi)傷之別，而其氣郁化熱機理則同，都屬實熱。

 

    少陽三焦是津氣共同運行之路。津為陰，氣為陽，陽氣得陰津相濟，才不化熱；陰津得陽氣溫煦，才不凝滯。若溫邪上受，首先犯肺，氣郁化熱，熱盛傷陰，呈為高熱、汗出、口渴、脈洪，此為氣分實熱。若熱人營血，以夜熱較盛，舌質(zhì)紅線為其特征。

 

    虛熱：陰虛與發(fā)熱證象并存，謂之虛熱。形成虛熱機理有二，一是外感發(fā)熱，余熱未盡；一是陰陽失調(diào)，虛熱內(nèi)生。熱在氣分，高熱已退，僅見咽干、口燥、舌紅、少苔，爐煙雖熄，灰中有火，此為氣熱傷陰，由實轉(zhuǎn)虛的虛熱；若熱人營血，熱勢已減，僅見暮熱早涼，此為血熱傷陰，由實轉(zhuǎn)虛的虛熱。二是慢性疾病或中年以后，營陰暗耗，陰不濟陽，成為陰虛陽亢，此為陰陽失調(diào)，熱由內(nèi)生的虛熱。

 

    熱證從其病變本質(zhì)來講，只有實熱和虛熱兩類；從其臨床證象來講，也只有熱盛傷津的純熱無濕與濕熱并見的濕熱互結(jié)兩類，但其證象卻因所在部位不同而異。邪在太陽，以惡寒發(fā)熱為特征；邪在陽明，以熱、渴、汗出為特征；邪在少陽，以寒熱往來為挪；三焦?jié)駸�，以熱勢時高時低或午后身熱為特征。此外，僅因局部氣郁化熱而呈紅腫熱痛尤為多見。其余營衛(wèi)不和、陽氣下陷、血虛陽浮，陰盛格陽四種假熱，屬于特殊發(fā)熱機理，將在各論有關(guān)章節(jié)研討，在此從略。

 

    2.汗 少陽三焦，是津氣升降之出路，汗的有無，與津氣升降出人和盈虛通滯有關(guān)，反映了水津不通與外泄兩類病變。臨證所見，以無汗、熱汗、自汗、盜汗、頭汗、手足心汗最為常見，雖然都屬衛(wèi)氣與水津失調(diào)，機理卻有不同。

 

    無汗：見于外感風寒之表證。寒邪束表，毛竅為徹邪侵而呈收縮反應，妨礙津氣出表，遂呈表實無汗。

 

    熱汗：溫邪上受或寒邪束表，肺衛(wèi)受邪，氣郁化熱，熱迫水津外泄，兼見發(fā)熱、口渴，謂之熱汗。

 

    自汗：外無表證而體常自汗，謂之自汗。衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)不和者有之；表衛(wèi)氣虛，津失其固者，亦常有之。

 

    盜汗：睡中出汗，稱為盜汗。此證陰虛、陽虛、濕熱皆能致之，細究其理，都與衛(wèi)氣有關(guān)。素體陰虛，陽氣偏旺，入睡衛(wèi)陽內(nèi)入營陰，不能固密于表，加之衛(wèi)陽與陰分伏熱為伍，狼狽為奸，陰虛陽湊，陽蒸陰分則血熱，血熱則液泄而盜汗作矣！若腎陽虛不能化氣行水，水停少陽三焦，當其人睡之時，衛(wèi)陽內(nèi)歸陰分而表衛(wèi)更虛，無力固護陰津，則水津外泄而盜汗作矣！若氣郁化熱，津凝成濕，停滯少陽三焦，入睡時衛(wèi)氣內(nèi)歸陰分，凌晨時衛(wèi)氣由陰出陽，水津隨衛(wèi)氣外泄，而盜汗亦作矣！上述三類盜汗，濕熱盜汗最為常見，陰虛盜汗偶亦有之，陽虛盜汗常與自汗并存而為數(shù)最少�；騿枺汗湃司�謂盜汗是因陰虛陽湊，熱蒸陰液而呈盜汗，何以徑謂濕熱盜汗居多？須知此證以小兒與青年、壯年最為多見，小兒與青年生機旺盛，陰陽無所偏頗，何來陰虛？察其舌紅苔黃微膩，即為濕熱盜汗指征。

 

    頭汗：汗出見于頭部，齊頸而還，兼有頭身困重，脘痞苔膩，是三焦?jié)駸嵘险纛^面引起；若食則頭面汗出，是胃熱上蒸使然。

 

    半身出汗：汗出僅見身體一側(cè)，或左、或右，或上、或下，多因營衛(wèi)失調(diào)，或痰、瘀阻滯身體一側(cè)，經(jīng)脈不通，氣血不能周流，以致患側(cè)無汗，健側(cè)有汗。

 

    手足心汗：脾主四肢，手足心汗多與脾胃有關(guān)。故《張氏醫(yī)通》云：“脾胃濕蒸，旁達四肢，則手足多汗”。

 

    陰囊潮濕：是因水濕從少陽三焦下注前陰所致。究其病性寒熱，則三焦?jié)駸嵯伦⒄哂兄�；寒濕下注者有之；不偏寒熱，僅因脾虛不能運濕，濕隨氣陷，下注前陰者，亦有之。

 

    3.疼痛 疼痛是常見證象之一，實證是因經(jīng)隧攣急，氣血津液流通不利；虛證是因氣血津液虧損，經(jīng)脈失去陽氣之溫，津血之濡，攣急而痛。疼痛病理研究，岐黃早有論述�！端貑枴づe痛論》云：“五臟卒痛，何氣使然？經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣人經(jīng)而稽遲，位而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，……或喘動應呼者，或心與背相引而痛者，或脅助與少腹相引而痛者，或腹痛引股者，或痛宿昔而成積者，或卒然痛，死不知人，少間復生者，或痛而嘔者，或痛而后泄者，或痛而聞不通者。凡此諸痛，各不同形，別之奈何？”在此提出外寒相侵引起經(jīng)隧痙攣產(chǎn)生疼痛，因其病位涉及五臟而有不同證象，如何辨證？下面對此作了解答。“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故率然而痛，得炅（熱）則立止；因重中于寒，則痛久矣！寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄，則脈滿（化熱而呈脹滿），滿則痛而不可按也。寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急弓做痛，按之則血氣散，故按之痛止；按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣！寒氣客于俠脊之脈則深，按之不能及，故按之無益也。寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應呼矣！寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則（脈絡攣急而）痛，其俞注于心，故相引而痛。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器、系于肝，寒氣客于脈中則血泣、脈急，故脅肋與少腹相引痛矣！厥 當是寒字）氣客于陰股，寒（當是厥宇）氣上及少腹，血泣在下，相引故痛引陰脅……。寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄而痛矣！熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而聞不通矣！”所舉12種痛證，其中10種都因寒引起經(jīng)脈攣急，氣血凝聚而呈疼痛。惟有“滿則痛不可按”是因寒導致局部氣郁化熱，才久痛不休；“痛而閑不通”是因風寒束表，導致氣郁化熱，熱盛傷津，腸中燥屎停積，不通而痛，說明痛證因寒者多。因為五臟經(jīng)隧均由肝系筋膜構(gòu)成，筋脈有遇寒則攣的特性；流通于經(jīng)隧中的氣血津液，有遇寒則凝的特性。經(jīng)脈攣急，氣血不通，則痛作矣！不過應當留意，局部氣郁化熱，以致充血、水腫、化膿、糜爛而呈疼痛，較為常見，不可一律視其為寒。余如血瘀成癓，液結(jié)為石，骨質(zhì)增生，導致氣血不通而痛，亦復不少。

 

    疼痛隨其性質(zhì)不同，各具特征，不同特征反映了不同的病變本質(zhì)，常見疼痛特征，約有以下十種。

 

    一是脹痛：痛有脹感，謂之脹痛。以胸、脅、脘、腹、腰、骶脹痛最為常見。外感風寒或恚怒傷肝，經(jīng)脈攣急，衛(wèi)氣運行不利，常成此證。單純氣滯者少，兼見血郁、濕滯者多。

 

    二是竄痛：疼痛部位游走不定，謂之竄痛。病在氣分，是因邪客少陽三焦，衛(wèi)氣運行不利，而兼經(jīng)脈攣急使然。

 

    三是重痛：疼痛兼有重感，謂之重痛。濕滯體表常見此證�！督饏T要略》所謂“腰下冷痛，如帶五千錢”，即屬濕滯體表腰部而呈重痛實例。

 

    四是刺痛：痛如針刺謂之刺痛。有外傷病史、或痛程較長、或痛點固定不移，屬于血瘀。若系新病，部位并無定處，則與掣痛毫無二致，是因經(jīng)脈攣急所致，不是瘀血阻絡，應當明辨。以上是氣血津液病變表現(xiàn)的特征。

 

    五是掣痛：經(jīng)脈攣急而痛，謂之掣痛。寒主收引，經(jīng)脈因寒而攣，牽引小絡，則疼痛作矣！但亦不盡如此，因熱而痛者偶亦有之。如暑溫熱人心包（大腦）而呈暴痛如裂即是一例。

 

    六是絞痛：疼痛劇烈猶如刀絞，謂之絞痛。機理不一，中寒氣閉，胃腸經(jīng)隧攣急、套疊而痛者，有之；情緒激動，包絡攣急，心區(qū)絞痛者，有之；膽液凝結(jié)成石，阻塞膽道而痛者，有之；尿液凝結(jié)成石，阻塞尿道而痛者，亦有之。凡此種種，均因經(jīng)脈痙攣或阻塞不通使然。惟有腫瘤后期劇痛難忍，不屬此例。以上是以經(jīng)脈攣急為主的特征。

 

    七是冷痛：痛處覺冷或遇冷即痛，謂之冷痛，病性屬寒。多因寒滯經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，津血痹阻所致。也有自身陽虛，經(jīng)脈失溫而致者。

 

    八是熱痛：痛處灼熱謂之熱痛。是氣郁化熱，津凝成濕，血郁于絡，阻滯不通的綜合反映，病性屬熱。如體表之瘡、癰、療、癤，牌系之齦腫而痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病變。

 

    九是隱痛：局部微痛不休，謂之隱痛。多由局部氣血微結(jié)不通，或糜爛久不愈合，或氣血虧損不能溫養(yǎng)經(jīng)脈所致。見于多種慢性病中。

 

    十是虛痛：經(jīng)隧空虛而痛，謂之虛痛，病性屬虛。氣虛、血虛皆能致此，如饑餓則胃部疼痛，乃氣虛而攣也；吐、衄、血崩，大量失血而心區(qū)絞痛，小腹急痛者，乃血虛而攣也。

 

    4.小便異常 小便異常，常見尿量異常、尿質(zhì)異常、排尿異常三類證象。

 

    腎系經(jīng)隧是由肝系之膜構(gòu)成，三類證象雖然都是水液失調(diào)，實與尿路痙攣、松弛、受壓有其密切關(guān)系。少陽三焦是將腎系與其余四臟連為一體的大腑，是水津升降出人之路。水液能在三焦運行，需要五臟相互協(xié)調(diào)／才能運行不息，通調(diào)無滯。任何一臟功能失調(diào)，都會引起水津通調(diào)失度。水津隨其衛(wèi)氣升降出人，衛(wèi)氣發(fā)生病變，出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣陷，都可引起小便失調(diào)。所以小便異常，應當聯(lián)系五臟與衛(wèi)氣進行分析，才能揭示致病機理。除此以外，腎系血瘀、血溢，液結(jié)成石，阻塞尿路。精壅精室，壓迫尿路；或尿路痙攣，妨礙尿液下行；尿路松弛，腎關(guān)失健，也可引起小便失調(diào)。所以，五臟皆能令其小便失調(diào)，非獨腎也；氣血精液皆能令其小便失調(diào)，非獨津也。

 

    （1）尿量異常①尿量增多：口渴、尿多，晝夜尿量超過2 500毫升，謂之消渴。尿中含糖者謂之糖尿病，無糖者謂之尿崩證。多由腎陽虛損，不能化水為氣，蒸騰四布使然。故景岳云：“陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直人膀胱而飲一溲二，以致源泉不滋（指腎陽不能化水為氣上升于肺），天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧于下之消證也。”但亦不能專責腎陽不足，氣虛不能固精、攝精（指谷精）也難辭其咎，兩種機理并存，尤為常見。此外，一般小便清長量多，畏寒怯冷，也是腎陽虧損，腎氣不因所致。

 

    ②尿量減少：小便晝夜少于400毫升，謂之尿少。小便少而短赤，為熱盛傷津，或吐瀉失水，或過汗傷津所致。若尿少而見浮腫，則是肺、脾、肝、腎四臟功能異常，即肺失宣降，脾失健運，腎失氣化，肝失疏調(diào)，水液內(nèi)停所致。

 

    （2）尿質(zhì)異常①尿濁：尿液渾濁，或白如米泔，或凝結(jié)如脂，排尿時無痛感，謂之尿濁。兼見形寒怯冷，腰膝酸軟者，為腎陽不足，氣化失司。脂液下流；兼見神疲食少，小腹下墜者，為脾虛氣陷，氣不固攝谷精，精微下泄；小兒尿如米泔，則因食積阻滯，運化失常，谷精隨其水液下注前陰。所以小便渾濁，陽虛不能轉(zhuǎn)化谷精，下泄而濁者有之；氣虛不能固攝谷精，下泄而濁者有之；脾功能障礙，谷精下泄者亦有之。

 

    ②尿血：尿中帶血，尿色變紅，或夾血塊，謂之血尿。兼見尿頻、尿急、尿痛，為邪客腎系，氣郁化熱，由氣人血，熱迫血溢，成為血淋；兼見潮熱盜汗，為癆蟲侵人腎系，化熱傷陰，腎水虧虛，陰虛火旺，灼傷血絡，此為腎系自病。尿道澀痛，兼見口舌生瘡，舌尖紅降，為心經(jīng)濕熱從三焦下注前陰，熱迫血溢，是心病及腎，心腎同病。兼見發(fā)熱口苦脈象弦數(shù)，為肝經(jīng)血熱，迫血外溢，是肝病及腎，肝腎同病。小便呈洗肉水樣，色淡微紅，兼見面色蒼白，食少神疲，為脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，是脾病及腎，脾腎同病。

 

    ③小便夾精：尿中夾有精液，或尿后精液自出，謂之小便夾精。兼見尿濁、尿痛，舌紅苦黃，是濕熱蘊結(jié)下焦，擾動精室.；兼見五心煩熱，舌紅少苔，是腎陰虧損，虛火擾動精室；兼見形寒怯冷，腰膝酸軟，是腎陽虛衰，腎氣不固，封藏不密；兼見食少便溏，少氣懶言，是中氣下陷，氣不攝精。

 

    （3）排尿異常①小便頻數(shù)：兼見尿急、尿痛，舌紅、脈數(shù)，是邪侵腎系，氣郁化熱，濕熱蘊結(jié)，尿路攣急所致。病在氣分，謂之氣淋，熱人血絡，謂之血淋；感冒咳嗽，兼見小便頻數(shù)，是肺失宣降，水道失調(diào)；兼見小便清長，夜尿增多，則病性屬寒，是腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約所致。

 

    ②小便不通：小便不通，謂之癃閉，寒熱虛實皆能致之。驟感風寒，肺衛(wèi)閉郁，尿路攣急而閉，病性屬寒。濕熱蘊結(jié)，精室肥大，壓迫尿路而聞，病性屬熱。腎陽衰憊，氣化無權(quán)；或中氣下陷，清陽不升而閉，病性屬虛。血瘀成癓，液結(jié)成石，阻塞尿路而聞，病性屬實。此外，腎功能衰竭，氣化不行，水停為腫而呈小便不通，間亦有之。

 

    ③小便澀痛：急欲小便又欲便不能而呈尿頻、尿急、尿痛，是小便不暢。小便不暢是因尿路率急使然。蓋五臟經(jīng)隧均由肝系之膜構(gòu)成，經(jīng)隧感受刺激而呈攣急，于是頻急而痛見矣！若小便不利兼見尿來中斷，因結(jié)石阻于膀胱下口者有之；精室肥大壓迫尿路者亦有之。

 

    ④余瀝不盡：尿后點滴不盡，是因腎氣虛損，不能固攝膀胱所致。

 

    ⑤小便失禁：小便失去控制而自遺，謂之小便失禁。為腎陽虛衰，腎氣不固，膀胱失約。若病人神志昏迷而小便自遺，是因心神失其主宰，病勢垂危。

 

    ⑤遺尿：夢中小便自遺，謂之遺尿，小兒多見，成人偶亦有之。兼見食少神疲，是肺脾氣虛，氣不攝津；兼見形寒怯冷，是腎氣未充，膀胱失約；兩種機理并存，尤為多見。如果不是夢中遺尿，而是咳則尿出，婦女可見此證。是因腎的氣化不及，水液內(nèi)停，從三焦上逆犯肺而咳；復因肺氣虛損，咳時耗氣，津無氣攝而遺。所以咳是腎失氣化，水泛高源，病本在下而病標在上；遺尿是因肺氣虛損，不能攝津，病本在上而病標在下。是下病及上與上病及下兩種機理并存的反映。

 

    5.大便失常（1 ）便秘：便秘屬于牌系病變，以大便干燥為其特征。形成便秘機理有三：一是水津虧損，二是水津不布，三是傳導無力。

 

    水津虧損：寒邪束表，溫邪上受，氣郁化熱，熱盛傷津；或素體陰虛；或營陰暗耗，形成便秘，都是水津虧損所致。吳鞠通將其喻為無水行舟。

 

    水津不布：水津不布機理有二，一是腎陽衰憊，氣化失常，水津不能四布，五經(jīng)不能并行，致使腸道干澀，成為便秘。應兼困倦無力，舌淡而胖，才可確定其為腎失氣化，水精不布。二是三焦氣滯，也可影響水津不布。津氣運行三焦，津隨氣行，亦隨氣滯。如果肺氣失宣，脾氣失運，肝氣失疏，三焦氣郁影響水津不能敷布于腸，可呈便秘，古人所謂氣秘，實即指此而言。若大便并不干燥，惟呈大便不爽，也是三焦氣郁使然。便秘或不爽均須兼見脘腹、脅肋、腰骶脹痛，才是氣郁所致。

 

    傳導無力：與衛(wèi)氣虛損有關(guān)。腸能蠕動不息，有賴氣為動力。若中氣虛損，衛(wèi)氣無源，動力告匱，則腸道傳導無力而便秘見矣！綜上可知，肺、脾、肝、腎功能異常皆能令人便秘，非獨腸也；氣虛、氣滯、血虛皆能令人便秘，非獨津也。

 

    （2）泄瀉：泄瀉是牌系病變，以大便稀溏，次數(shù)增多為其特征，是牌運障礙，腸內(nèi)水分增多所致。泄瀉機理甚多，就其病性言之，有寒有熱，有虛有實；就其機理言之：

 

    有牌系自病，也有它臟累及。從致病因素來講：飲食不潔，邪從口人，侵犯胃腸，牌運障礙，氣郁化熱，津凝成濕，濕熱互結(jié)，下趨成瀉者，有之；暴飲暴食，食積停胃，傳導異常而瀉者，亦有之。從自身功能失調(diào)來講：牌運障礙，水濕停滯，下注成瀉者，有之；中焦虛寒，運化力弱，水濕停滯，下注成瀉者，有之；虛寒更甚，不能腐熟水谷而成完谷不化者，有之；泄瀉日久，腸道松弛，成為洞泄者，亦有之。從它臟累及來講：

 

    外感風寒，肺衛(wèi)閉郁，津氣不能出表，從三焦內(nèi)歸胃腸，濕隨氣陷成瀉者，有之；腎陽氣化不及，水濕停滯三焦，妨礙腸道水津輸出，下注成瀉者，有之；肝木克土，腸道蠕動增強而使大便次數(shù)增多者，有之；水谷未曾消化即因傳導亢進而成饗泄者，有之；腸道痙攣，腹痛即瀉者，亦有之。由此可見，它臟功能失調(diào)引起水液正常輸布或腸道弛張失度，都可導致泄瀉，故謂肺、脾、肝、腎皆能令人瀉，非獨腸也。

 

    6.嘔吐 嘔吐屬于牌系病變，究其病理，是因脾運障礙，津氣逆亂，經(jīng)隧攣急使然。嘔吐病位雖然在胃，卻與心、肺、肝、腎有關(guān)。蓋津氣運行關(guān)系肺、脾、肝、腎，經(jīng)隧攣急關(guān)系心、肝故也。形成嘔吐機理有八，先從牌系功能失調(diào)言之：食積停胃，傳導失常（高位腸梗阻），胃氣不能順降上道而吐酸腐者，有之；腸道阻滯，腹痛、便結(jié)，妨礙胃氣下行，上逆而吐者，有之；脾胃同主中焦，職司升降。中焦虛寒，升降失調(diào)，吐瀉腹痛，兼見舌淡脈遲者，有之；飲食不潔，邪犯胃腸，氣郁化熱，津凝成濕，濕熱互結(jié)，升降失調(diào)，吐瀉交作，兼見發(fā)熱、舌紅、脈數(shù)者，亦有之。以上四種機理，屬于脾胃自病。再從它臟累及言之：外感風寒，腠理凝閉，津氣不能出表，從三焦內(nèi)歸胃腸，升降逆亂，外有表證而內(nèi)有嘔吐，或氣郁化熱，津凝成濕，濕熱互結(jié)，吐瀉而兼舌紅苔黃者，有之；腎功能障礙或腎功能衰竭，氣化不及，水停三焦，胃腸輸津功能受阻，成為渴欲飲水，水人即吐，或嘔吐兼有尿臭味者，有之；邪傳膽經(jīng)，氣郁化熱，橫逆犯胃，嘔吐兼見日苦、脅痛者，有之；溫邪上受，首先犯肺，氣郁化熱，逆?zhèn)餍陌�，心包受邪，從三焦波及胃腑，嘔吐不止兼見高熱、頭痛者，亦有之。以上四種機理是因它臟有病，波及胃腸。由此可見五臟皆能令人嘔吐，非獨胃也。黃元御云：“胃本不嘔，膽木克之則嘔�！闭f明嘔吐多因胃腸攣急使然。

 

    7.眩暈 眩暈是以病人有時突然眼黑，少頃方定；或自覺如坐車船，天旋地轉(zhuǎn)，惡心欲嘔為其特征。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝主全身筋膜，本證屬于膜絡病變，病在肝系，其致眩機理與五臟功能失調(diào)及氣血津精虛滯有關(guān)，病標雖在肝系，實由五臟氣血陰陽發(fā)生病理改變所致。其基本病理是五臟功能異常，氣血津精阻滯、虧損，引起膜絡攣急、松弛，成為眩暈。

 

    形成眩暈機理有八：一是氣虛致眩： 元氣虛損、心氣虛不能鼓動血流，衛(wèi)氣虛不能約束脈絡一營血上升無力一腦失血充一成為眩暈。二是血虛致眩：營血虧損一脈絡空虛一腦失血榮一成為眩暈。三是陰虛致眩：陰津虧損一水不涵木一膜絡失濡以致緊張一成為眩暈。四是精虛致眩：腎精虧損不能生髓一髓海不足一腦膜松弛或緊張一成為眩暈。五是陽虛致眩：腎中陽微一陰精不能化生陽氣一腦失陽氣溫煦，經(jīng)脈攣急一成為眩暈。六是氣郁致眩：風寒外束，或暴怒傷肝一膜絡攣急一三焦氣郁一清陽不能上升，濁陰上踞陽位一膜絡腫脹、攣急一成為眩暈。七是血郁致眩：肝經(jīng)火旺，疏泄太過一血不貯藏于肝而充盈于脈一血隨氣逆一充于腦絡一成為眩暈。八是津凝致眩：腎陽虛衰不能化氣行水一從少陽三焦上逆于腦一阻于經(jīng)脈則脈脹而急，蔽于膜原則膜松而弛一成為眩暈。綜上，五臟功能盛衰、氣血津精虛滯皆能致腦眩，非獨肝也。

 

    8.心悸 病人自覺心中動悸不寧，謂之心悸，是心系病變。其發(fā)病機理與津氣虛滯攸關(guān)。津氣生化輸泄關(guān)乎脾腎，聯(lián)系脾腎分析其理，才能揭示致悸根源。此證有寒有熱，有虛有實。虛證是因心氣不足。心氣是由腎系元氣與牌系谷氣合成的衛(wèi)氣從少陽三焦輸送而來，成為心臟搏動的動力。所以心氣虛損實與脾腎功能虧損休戚相關(guān)。心悸兼見聲低息短，少氣懶言，舌淡而嫩，脈虛無力，此為單純氣虛；兼見咽干、口燥、舌紅、少苔，脈細微數(shù)，此為氣陰兩虛；兼見頭暈眼花，困倦無力，舌質(zhì)淡白，脈象虛弱，此為氣血兩虛；兼見神疲欲寐，形寒怯冷，舌質(zhì)淡嫩，脈遲無力，此為陽氣虛損。

 

    四者雖然都是心氣不足，兼證卻有陰虛、陽虛、氣虛、血虛之異。實證是因水液失調(diào)，變生痰飲水濕，從少陽三焦侵犯心系，成為心悸。兼見頭暈失眠，苔黃而膩，脈象滑數(shù)，此為肺牌同病，津氣失調(diào)，氣郁化熱，煉液成痰，痰火擾心；兼見起則頭眩，時吐稀涎，舌淡苔滑，脈象弦緩，此為脾腎同病，飲邪內(nèi)結(jié)，上凌于心；兼見形寒怯冷，四肢浮腫，舌胖而有齒痕，脈象弦、儒、遲、數(shù)均有而無定體，此亦脾腎陽虛，氣化不及，水飲內(nèi)停，上凌于心。此外，肺失宣降，長期不愈，妨礙心血運行，肺心同病而呈心悸、氣喘、咳痰、浮腫、口唇發(fā)紺，此為肺病及心，由功能失調(diào)轉(zhuǎn)為器質(zhì)病變，殊難治愈。

 

    驚悸：目擊異物，耳聞異聲，遇險臨危，心存恐怖，突然心率加快，謂之驚悸。是因神受刺激，心神浮動，導致神、心、血、脈同病而與一般心悸有所不同。因驚致悸，不僅陰血有虧，心氣亦有不足，以致一遇意外，心脈收引，即呈驚悸。若氣定神閑則處變不驚，何悸之有。此證雖然有虛有實，虛證較為常見，實證偶亦有之。兼見夜寐不寧，時而驚悸，頭暈眼花，脈細微數(shù)者，乃陰虛有熱之驚悸也；兼見眩暈痰多，大便秘結(jié)，苔黃而膩，脈滑數(shù)有力者，乃痰火凌心之驚悸也。